Beveik kiekvienas susitikimas tarp medicinos personalo ir paciento apima ligos istorijos surinkimą. Istorijos išsamumo lygis priklauso nuo pagrindinio paciento skundo ir nuo to, ar laikas yra veiksnys. Kai yra laiko išsamiai anamnezei, ji gali apimti pirminę, antrinę ir tretinę pagrindinio skundo istoriją, paciento simptomų peržiūrą ir ankstesnę ligos istoriją.
Žingsniai
Žingsnis 1. Pašalinkite paciento vardą, amžių, ūgį, svorį ir pagrindinius skundus ar skundus
Žingsnis 2. Surinkite pirminę istoriją
- Paprašykite paciento išplėsti pagrindinį skundą ar skundus. Ypač paklauskite apie viską, kas pacientui buvo neaišku arba ko nesuprantate.
- Gaukite konkrečius skaičius, pvz., Kiek laiko pacientas turėjo simptomų ar kiek skausmo, skalėje nuo 0 iki 10.
- Kuo tiksliau užrašykite, ką pacientas jums sako. Nepridėkite savo interpretacijos prie to, ką girdite.
Žingsnis 3. Išplėskite su antrine istorija
Čia jūs klausiate apie bet kokius simptomus, kuriuos patiria pacientas ir kurie yra susiję su pagrindiniu skundu. Susiję simptomai dažnai yra raktas į teisingą diagnozę.
Pacientas gali nepripažinti, kad susiję simptomai yra susiję su pagrindiniu skundu, ir net negali jų laikyti simptomais. Norėdami užbaigti šį ligos istorijos skyrių, turėsite interpretuoti tai, ką girdite
Žingsnis 4. Paimkite tretinę istoriją
Tai yra viskas paciento praeities ligos istorijoje, kuri gali būti susijusi su dabartiniu pagrindiniu skundu. Šiuo metu jūs jau galite būti gana tikri dėl diagnozės, todėl galite pradėti spręsti konkrečias problemas ar įvykius, kurie ją patvirtina.
Žingsnis 5. Įtraukite simptomų apžvalgą
Tai tiesiog sąrašas pagal kūno sritį visko, kas, paciento manymu, gali būti nenormalu. Apklausiant pacientą geriausia turėti omenyje kūno sričių sąrašą, kad nepamirštumėte paklausti apie kiekvieną iš jų. Paklauskite paciento apie šias sritis:
- Bendroji konstitucija
- Oda ir krūtys
- Akys, ausys, nosis, gerklė ir burna
- Širdies ir kraujagyslių sistema
- Kvėpavimo sistema
- Virškinimo trakto sistema
- Lytiniai organai ir šlapimo sistema
- Skeleto -raumenų sistema
- Neurologiniai ar psichologiniai simptomai
- Imunologinė, limfinė ir endokrininė sistema
Žingsnis 6. Apklauskite pacientą, kad gautumėte anamnezę
Tai pagrindinė informacija apie viską, kas susiję su paciento sveikata, o ne tik apie dabartinį pagrindinį skundą. Jame turėtų būti bent ši informacija, tačiau būkite pasirengę panaikinti bet kokią paciento pateiktą informaciją, kuri jums gali būti svarbi:
- Alergija ir vaistų reakcija
- Dabartiniai vaistai, įskaitant nereceptinius vaistus
- Esamos ir buvusios medicininės ar psichinės ligos ar būklės
- Buvusios hospitalizacijos
- Imunizacijos būsena
- Tabako, alkoholio ar pramoginių narkotikų vartojimas
- Reprodukcinė būklė (jei moteris), įskaitant paskutinių menstruacijų datą, paskutinį ginekologinį tyrimą, nėštumą ir kontracepcijos metodą
- Informacija apie vaikus
- Šeimos statusas, įskaitant tai, ar pacientas yra vedęs, su kuo pacientas gyvena ir kiti santykiai. Įtraukite klausimus apie dabartinę paciento seksualinę veiklą ir istoriją.
- Profesija, ypač jei tai apima pavojingų medžiagų poveikį
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
