Slaugos diagnozė yra trumpas, 3 dalių teiginys, kuris sudaro slaugos priežiūros plano pagrindą. Hipotetinių slaugos planų rengimas yra kritinio mąstymo pratimas slaugos studentams. Skirtingai nuo medicininės diagnozės, kuri nustato konkrečią ligą ar sveikatos būklę, slaugos diagnozė analizuoja paciento poreikius.
Žingsniai
1 dalis iš 3: Duomenų rinkimas ir analizavimas
Žingsnis 1. Stebėkite paciento simptomus
Atkreipkite dėmesį į paciento sužalojimus ar jo būklės simptomus. Remdamiesi matomais požymiais ir simptomais, suformuluokite pagrindinį paciento problemos aprašymą.
- Pavyzdžiui, jei turite pacientą, kuriam buvo diagnozuota trauminė smegenų trauma, jis gali atrodyti sutrikęs ir dezorientuotas. Galite parašyti, kad jie, atrodo, nesupranta, kur jie yra, ar kodėl jie yra ligoninėje.
- Šiuo metu nesijaudinkite dėl oficialios terminijos naudojimo. Vėliau galite „išversti“savo pastebėjimus. Sutelkite dėmesį į tai, ką matote savo žodžiais.
2 žingsnis. Pasikalbėkite su pacientu ir jo artimaisiais, kaip jie jaučiasi
Jūsų tikroji slaugos diagnozė apima informaciją iš paciento ir aplinkinių. Šeimos nariai ir draugai gali pateikti išsamią informaciją apie paciento elgesio ir išvaizdos pokyčius. Jie taip pat gali pasakyti, kaip juos veikia paciento būklė.
- Užduokite pacientui klausimų, kad geriau suprastumėte jų atsaką į jų būklę ir kaip jie susidoroja su įvairiais simptomais. Pavyzdžiui, jei turite pacientą, kuriam buvo diagnozuotas trauminis smegenų sužalojimas, galite paklausti, ar jis žino, kur yra, ar kodėl yra. Taip pat galite jų paklausti, kokia šiandien diena ar kas yra prezidentas, kad geriau suprastų jų ryšį su realybe.
- Draugų ir šeimos narių reakcija ir požiūris taip pat gali turėti įtakos paciento problemoms. Pavyzdžiui, jei paciento sutuoktinis patiria stresą ar nerimą, jis gali padidinti paciento nerimą.
Galimi klausimai
Kas daro simptomus geresnius ar blogesnius?
Ką padarėte, kad gautumėte palengvėjimą?
Kaip apibūdintumėte simptomą?
Kaip simptomų dažnis yra nuo 1 iki 10?
Kada atsirado simptomas? Ar liga prasideda staiga ar palaipsniui?
Kiek laiko trunka simptomas?
Žingsnis 3. Įvertinkite paciento reakciją į jo simptomus
Pažiūrėkite, ką pacientas padarė, kad palengvintų savo simptomus, ir kaip jis susidoroja su bet kokiu skausmu ar funkcijų praradimu. Apsvarstykite paciento požiūrį ir elgesį su aplinkiniais žmonėmis, įskaitant artimuosius ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjus.
Pavyzdžiui, jei pacientas nepaklusnus ir blaškosi prieš artimuosius ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjus, jiems gali labai skaudėti ar nerimauti
4 žingsnis. Atskirkite objektyvius ir subjektyvius duomenis
Subjektyvūs duomenys yra tai, ką pacientas pasakoja apie savo jausmus. Tai yra jų suvokimas ir to negalima patikrinti. Kita vertus, objektyvūs duomenys gaunami iš stebėjimų, kuriuos galima išmatuoti ir patikrinti naudojant mokslinius metodus.
- Jūsų tikrąją diagnozę patvirtinantys duomenys gali būti objektyvūs arba subjektyvūs. Objektyvūs duomenys paprastai yra svarbesni formuojant jūsų diagnozę. Tačiau subjektyvūs duomenys, ypač susiję su paciento skausmo lygiu, gali būti svarbūs jūsų diagnozei ir bendram priežiūros planui.
- Pavyzdžiui, subjektyvūs duomenys būtų tai, kad pacientas pasakytų, kad jaučia svaigulį ar sumišimą. Šiuos subjektyvius duomenis galima kiekybiškai įvertinti naudojant objektyvius duomenis, pavyzdžiui, kad paciento kraujospūdis yra 90/60, o pulsas - 110.
5 veiksmas. Nustatykite problemą, kurią išspręs jūsų slaugos diagnozė
Ieškokite surinktų duomenų modelių. Įvairūs požymiai ir simptomai gali susilieti, o tai rodo teisingą diagnozę.
- Sutelkite dėmesį į paciento ir aplinkinių patirtį, o ne į medicininę diagnozę. Slaugos diagnozė atspindi asmenį. Nėra dviejų vienodų slaugos diagnozių, net dviem pacientams, kuriems diagnozuota ta pati būklė.
- Pavyzdžiui, tarkime, kad jūsų pacientui diagnozuotas smegenų sukrėtimas. Jūsų slaugos diagnozė apims tai, ko jūsų pacientui reikia padėti su šia būkle. Tai gali apimti reguliarius patikrinimus, kad įsitikintumėte, jog pacientas nemiega. Užduokite tokius klausimus kaip „kokia diena?“ir „kur tu esi?“, kad įsitikintumėte, jog pacientas orientuojasi laiku ir vieta, taip pat stebėkite, ar nėra sumišimo požymių.
- Pacientai dažnai turi daugiau nei vieną problemą, kurią reikia išspręsti. Diagnozuokite kiekvieną problemą atskirai.
Patarimas:
Jei įmanoma, prieš pradėdami dirbti su savo gydymo planu, pasitarkite su savo pacientu, jo šeima ar kita slaugytoja. Pavyzdžiui, jei pacientas patyrė trauminį smegenų sužalojimą ir diagnozavote „lėtinę sumaištį“, galite pasikalbėti su šeima ir kitomis slaugytojomis, kad patvirtintumėte, jog pacientas atrodo nuolat sutrikęs ir dezorientuotas.
2 dalis iš 3: Susijusių veiksnių nustatymas
Žingsnis 1. Ieškokite paciento problemos šaltinio
Nustačius problemą, kurią spręsite slaugos požiūriu, išsiaiškinkite, kodėl pacientas turi tokią problemą. Tai padės jums nuspręsti, kokios slaugos intervencijos padės išspręsti problemą.
- Pavyzdžiui, tarkime, kad diagnozavote lėtinį skausmą. Pacientas neseniai patyrė nugaros smegenų pažeidimą. Nugaros smegenų pažeidimas greičiausiai yra to skausmo priežastis ar šaltinis.
- Čia paciento medicininė diagnozė gali padėti. Pavyzdžiui, jei turite pacientą, kuriam neseniai buvo diagnozuota lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), ta liga greičiausiai yra jūsų slaugos diagnozės šaltinis.
- Atminkite, kad pacientai gali turėti daugiau nei vieną diagnozę. Geriausia juos surūšiuoti pagal sunkumą, kad būtų lengviau patenkinti paciento poreikius. Juos galite rasti gydytojo konspekte išvardytų rūpesčių tvarka. Įprasta, kad gydymo metu tvarka keičiasi, todėl nepamirškite apie besikeičiančius paciento poreikius.
2 žingsnis. Įvertinkite paciento istoriją ir bendrą sveikatos būklę
Peržiūrėkite paciento diagramą ir įrašus, kad nustatytumėte veiksnius, susijusius su jų dabartine būkle. Laboratorijos ataskaitos ir pokalbiai su kitais sveikatos priežiūros komandos nariais taip pat gali būti svarbūs.
- Pavyzdžiui, jei pacientas yra nuolat rūkantis, rūkymas gali būti susijęs su nuolatiniu kosuliu ar kvėpavimo pasunkėjimu.
- Pacientas ir jo artimieji taip pat gali pasiūlyti jums informaciją apie paciento ligos istoriją ir papasakoti apie naujausius elgesio pokyčius.
3 žingsnis. Įtraukite galimas problemas nustatydami susijusius veiksnius
Remdamiesi savo žiniomis apie paciento būklę, išvardykite simptomus ar problemas, su kuriomis jie gali susidurti dėl savo dabartinių simptomų gydymo metu. Pagalvokite apie kitus simptomus ar problemas, kurie linkę susikaupti kartu su paciento problemomis.
Pavyzdžiui, jei turite pacientą, kuris nuolat kosėja, su kosuliu susijęs miego sutrikimas gali būti problema, susijusi su pradine diagnoze. Šių galimų problemų numatymas padeda pritaikyti paciento gydymą
3 dalis iš 3: Klinikinio sprendimo priėmimas
Žingsnis 1. Raskite tinkamiausią slaugos diagnozę
Ieškokite oficialios pastebėtos problemos terminijos. Naudokite NANDA-I ir kitus slaugos vadovėlius. Užsirašykite oficialią terminologiją, kuri geriausiai atitinka paciento poreikius ir būklę.
Gavę slaugos diagnozę, taip pat galite ieškoti galimų rezultatų ir slaugos intervencijų, tinkamų jūsų pacientui. Apsvarstykite, kaip kiekvienas iš jų taikomas konkrečiam pacientui
2 veiksmas. Sujunkite susijusius veiksnius diagnozei nustatyti
Kitoje slaugos diagnozės dalyje išvardijami susiję paciento problemos veiksniai ar priežastys. Ieškokite standartinių šių veiksnių terminų vadovėliuose, jei jų dar nežinote.
- Susiję veiksniai sudaro antrąją slaugos diagnozės dalį. Po konkrečios diagnozės parašykite „susijęs“(taip pat sutrumpintas „r/t“) arba antrinis, o po to - šaltinių ar priežasčių, kurias radote dėl šios problemos, sąrašas.
- Pvz., Tarkime, kad turite pacientą, kuriam po trauminio smegenų sužalojimo nuolat kyla sumišimas. Tai galite parašyti kaip „lėtinis sumišimas, galimas trauminis smegenų sužalojimas“arba „lėtinis sumišimas, atsirandantis dėl trauminio smegenų pažeidimo, patvirtinto MRT“.
- Įsitikinkite, kad dirbate pagal gydytojo diagnozę. Jei diagnozė nėra galutinė, vadinkite darbinę diagnozę kaip „įmanoma“.
Žingsnis 3. Apibendrinkite duomenis „AEB“pareiškime
„AEB“yra įprasta slaugos santrumpa „kaip tai patvirtina“. Peržiūrėkite surinktus duomenis, kad išskirtumėte charakteristikas, rodančias jūsų diagnozuotą problemą.
- Jūsų vadovėliuose greičiausiai bus sąrašų savybių, kurių reikia ieškoti, susijusių su konkrečia diagnoze. Tačiau įtraukite tik tas savybes, kurias pastebėjote šiam pacientui.
- Atkreipkite dėmesį, ar duomenys yra subjektyvūs ar objektyvūs.
Slaugos diagnozės pavyzdžiai
Lėtinis skausmas r/t stuburo smegenų pažeidimas AEB paciento teiginiai, prašymas skirti vaistų nuo skausmo, nesugebėjimas baigti terapijos be skausmo.
Lėtinis sumišimas r/t trauminis smegenų pažeidimas AEB dezorientacija ir pažinimo sutrikimai.
Patarimai
- Gera slaugos diagnozė pasakys gydytojui, kas, jūsų manymu, negerai su pacientu, ko jam reikia ir kodėl. Tačiau iš tikrųjų tai nenustato diagnozės. Gydytojas visada diagnozuoja pacientą, o jūsų slaugos diagnozė neturėtų daryti prielaidų, kokia ta diagnozė bus.
- Geriausia pasakyti, kad pacientas „atrodo“arba „atrodo“kenčia nuo jo simptomų ar įtariamos diagnozės, kol gydytojas neužbaigia oficialios diagnozės.
- Jūs galite galvoti apie savo slaugos diagnozę kaip planą, kuris padės gydytojui lengviau nustatyti diagnozę. Tačiau tai neturėtų nukreipti gydytojo konkrečia kryptimi.
- Pagalvokite apie save kaip apie paciento gynėją. Kalbėkite apie jų poreikius, pvz., „Šiam pacientui gali prireikti daugiau vaistų nuo skausmo, nes dabartinė jų dozė nekontroliuoja skausmo“. Taip pat galite pasiūlyti daugiau testų, jei manote, kad jų reikia. Tiesiog nepamirškite, kad galutinį sprendimą dėl gydymo priims gydytojas.
