Psichikos sveikatos įvertinimas leidžia išsamiai išnagrinėti visus veiksnius, kurie prisideda prie paciento psichinės sveikatos istorijos. Į vertinimo formą įvesta informacija turėtų būti išsami ir išsami. Į vertinimą prisideda paciento psichikos sveikatos istorija, ligos istorija ir socialinė istorija.
Žingsniai
1 dalis iš 3: Pagrindinės informacijos teikimas
Žingsnis 1. Surinkite pagrindinę informaciją iš paciento
Pagrindinė informacija padės nustatyti jūsų vertinimo kontekstą. Raminkite pacientą, kad pokalbis būtų vaisingas ir informatyvus. Palaikykite akių kontaktą ir kalbėkite, kad pacientas galėtų patogiai pateikti vertinimui reikalingą informaciją.
Kai kuri informacija bus pagrindinė, pvz., Paciento amžius, lytis ir tautybė. Tam tikra informacija labiau parodys, ką ji atskleidžia apie pacientą
Žingsnis 2. Įrašykite paciento ligos istoriją
Pažymėkite visus taikomus vertinimo langelius. Pažymėkite visur, kur reikia papildomo aprašymo.
- Įtraukite dabartinius vaistus (receptinius ir nereceptinius).
- Atkreipkite dėmesį į paciento piktnaudžiavimo narkotikais istoriją.
- Išvardykite visus psichiatrinius vaistus, kuriuos klientas šiuo metu vartoja.
- Atminkite, kad kartais fizinės sąlygos gali imituoti psichines ligas. Pavyzdžiui, jei pacientas serga nekontroliuojama astma ir nerimu, astma iš tikrųjų gali sukelti nerimą.
Žingsnis 3. Įrašykite paciento psichinės sveikatos istoriją
Skatinkite pacientą pateikti pasakojimą savo žodžiais. Jų pateikta istorija leidžia jiems apibūdinti susijusias socialines aplinkybes ir emocines reakcijas, kurių kitaip nebūtų galima atskleisti.
- Atminkite, kad klausimai apie paciento psichikos sveikatos istoriją jiems gali atrodyti labai asmeniški. Pabandykite elgtis ramiai ir atvirai, kad jie jaustųsi patogiai aptardami tai su jumis.
- Nurodykite ankstesnius įvertinimus, diagnozių datas, siuntimus ir atsakymus į gydymą.
- Įtraukite išsamią informaciją apie esamos problemos pradžią, simptomus, ankstesnį gydymą ir teikėjus.
4 žingsnis. Vertinimo dokumente įrašykite kultūrinius veiksnius
Į šią vertinimo dalį turėtumėte įtraukti etninę kilmę, imigraciją, kalbą, religiją, seksualinę orientaciją. Atkreipkite dėmesį į kultūrinių veiksnių įtaką paciento elgesiui.
2 dalis iš 3: Vertinimo rašymas
1 žingsnis. Užpildykite savo išvadų pasakojimo santrauką
Tai yra platus rašytinis surinktos informacijos aiškinimas ir tai, kaip visi įrašyti elementai prisideda prie paciento pateikimo problemos. Pripažinkite, kad kiekvienas paciento istorijos komponentas yra reikšmingas ir turės įtakos paciento gydymui - nuo pagrindinio paciento skundo iki paciento šeimos istorijos.
2 žingsnis. Apibūdinkite paciento psichikos sveikatos problemą
Įtraukite esamus simptomus ir elgesį.
- Įtraukite esamos problemos pradžios aprašymą, jos trukmę ir intensyvumą.
- Ieškokite neverbalinių užuominų iš kliento, pavyzdžiui, nesugebėjimo užmegzti akių kontaktų ir nervintis.
- Stebėkite ir atkreipkite dėmesį į paciento higieną, švarą, drabužių pasirinkimą, elgesį, nuotaiką ir fizinius sutrikimus.
3 žingsnis. Įvertinkite paciento psichosocialinę istoriją
Įtraukite gimimą, vaikystę, šeimos istoriją ir socialinius santykius.
- Apibūdinkite paciento šeimos istoriją ir dabartinius santykius.
- Nurodykite paciento ligos istoriją ir dabartinę būklę. Pavyzdys „Džimas yra užsikrėtęs ŽIV ir jau trejus metus, o T-ląstelių skaičius yra normalus“.
- Išsamiai aptarkite platų veiksnių sąrašą: nuo paciento paramos sistemos iki švietimo ir užimtumo.
- Atkreipkite dėmesį į paciento stipriąsias ir silpnąsias puses. Ar atrodo, kad pacientas nori spręsti esamas problemas? Ar pacientas dirbs su įdiegta palaikymo sistema? Ar pacientas turi sveikatos problemų ar finansinių problemų, kurios gali trukdyti jiems baigti gydymą?
4 žingsnis. Įvertinkite paciento rizikos veiksnius
Pateikite išsamią informaciją, kuri leidžia įvertinti rizikos veiksnius, kaip nustatyta interviu metu surinkta informacija.
Rizikos veiksnių pavyzdžiai: savižudybė, žmogžudystė, benamystė, trauma, nepriežiūra, prievarta, smurtas artimoje aplinkoje
Žingsnis 5. Atlikite psichinės būklės egzaminą pažymėdami visus tinkamus langelius
Tai apims minties turinį (obsesines, haliucinacijas, kliedesius), afektą, nuotaiką ir orientaciją. Reikės jūsų komentarų ir aprašymų.
Pavyzdys: elgesys: „Tinkamas“, „Netinkamas“ir toliau aprašykite elgesį
Žingsnis 6. Užpildykite medicinos būtinumo kriterijus
Šiame vertinimo skyriuje turėsite apibūdinti paciento sutrikimus. Kategorijos apima sveikatą, kasdienę veiklą, socialinius santykius ir gyvenimo būdą. Jei jie bus pasirinkti, jiems reikės išsamių aprašymų.
3 dalis iš 3: Paciento diagnostika ir gydymas
1 žingsnis. Diagnozuodami pacientą, naudokite daugialypį metodą
Psichikos sutrikimų kategorijoms naudojamas Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovas. Tačiau formatas keičiasi. Naujas formatas prasideda „pagrindine diagnoze“, o po šios būklės turėtų būti frazė „pagrindinė diagnozė“arba „apsilankymo priežastis“. Draudimo bendrovės vis tiek gali reikalauti senojo metodo, kuriuo įvertinami penki aspektai (ašis). Įtraukite kiekvienos ašies diagnozę:
- I kryptis: pagrindinė problema (pvz., Didžioji depresija ar bipolinis sutrikimas).
- II kryptis: asmenybės sutrikimas (pvz., Ribinis asmenybės sutrikimas) arba intelekto sutrikimas
- III ašis: medicininės problemos (tik gydytojai gali jas diagnozuoti)
- IV kryptis: Psichosocialinės ir aplinkos problemos
- V ašis: visuotinis veikimo įvertinimas (GAF) - tai skaitmeninis įvertinimas, skalėje nuo 0 iki 100, įvertinantis dabartinį kliento funkcionavimą su gyvenimo stresoriais, su kuriais jis susiduria. GAF rezultatas 91–100 reiškia, kad pacientas yra gerai funkcionuojantis ir lengvai valdo streso veiksnius savo gyvenime. GAF balas 1-10 rodo, kad pacientas kelia pavojų sau ir (arba) kitiems.
Žingsnis 2. Rekomenduokite pacientui gydymą
Jūsų rekomendacijos turėtų būti pagrįstos jūsų pasakojimo santrauka ir įvertinimu. Jūsų gydymo tikslai turi būti išmatuojami nustatant konkrečius jų įgyvendinimo terminus.
- Dalis vertinimo apima bandymą nustatyti, ką pacientas laiko idealiu gydymo rezultatu. Pavyzdžiui, kai kurie pacientai gali norėti tik gydymo, kiti - tik vaistų, o kiti gali rinktis šių dviejų derinį. Turite pabandyti nuvesti pacientą ten, kur jis nori, tokiu būdu, kuris vis dar yra kliniškai tinkamas.
- Sudarykite gydymo tikslų sąrašą. Pavyzdžiai: rizikos veiksnių mažinimas, funkcinių sutrikimų mažinimas.
- Nurodykite planuojamas prevencijas, dalyvaujant pacientui. Pavyzdžiai būtų pykčio valdymas, tėvų mokymas, problemų sprendimas.
3 žingsnis. Užbaikite dokumentuodami paciento supratimą apie gydymą
Jūsų vertinimas turėtų būti baigtas teiginiu apie paciento supratimą apie gydymo eigą ir jo tikslus. Ši vertinimo dalis rodo, kad pacientas žino apie pasirinktą gydymo kursą ir yra pasirengęs su juo dirbti.
- Pacientai praneša apie geresnius gydymo rezultatus, kai jie susitaria su savo gydytojais dėl gydymo eigos.
- Užtikrinkite veiksmingas intervencijas, įgyvendindami paciento ir psichikos sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo derybų procesą.
Patarimai
- Užduokite atvirus klausimus apie paciento problemą ir istoriją. Informacija, kurią pastebite, yra iš visų paciento gyvenimo sričių. Leisk jiems papasakoti savo istoriją. (Atvirų klausimų uždavimas turi papildomą pranašumą, nes leidžia stebėti paciento minties srautą.)
- Rekomenduojama pacientui vesti dienoraštį. Tai gali padėti atskleisti konkrečius psichinės sveikatos simptomus.
- Jei pacientas negali efektyviai bendrauti, apsvarstykite alternatyvius informacijos šaltinius. Kiti šaltiniai yra šeimos nariai, bylų darbuotojai ar policija. (Paciento konfidencialumas nepažeidžiamas, jei gautos informacijos neprašo gydytojas.)
